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癌症併發症理賠 爭取有理【經濟日報╱記者邱金蘭】 阿如（化名）在89年2月跟保險公司買了一張防癌健康終身保險，91年10月阿如發現罹患肝癌，到大陸接受肝臟移植手術，但兩個月後，阿如又因嘔吐大量鮮血，發現十二指腸有問題，再度住院動手術。 出院後，阿如向保險公司申請理賠，保險公司賠付癌症住院保險金及肝臟移植手術的癌症手術保險金，但對於91年12月阿如第二次手術，保險公司以不在癌症險保單條款範圍內，拒絕給付。 保險公司認為西服，阿如投保的癌症險，條款約定癌症手術保險金給付，必須以癌症為直接原因引起的併發症接受外科手術治療為限，阿如第二次手術目的是為止血，並非治療肝癌，因此無法給付保險金。 但阿如認為，她的肝癌已移轉到十二指腸，因此在移植肝臟的同時，也進行十二指腸手術，沒想到兩個月後大量出血，才又動手術，保險公司沒有深入了解是什麼原因造成大量出血，就認定不是癌症引發的併發症，過於草率。 況且，肝臟移植是高難度的手術，引發的併發症結婚西裝很多，這些都有醫院開立的診斷書為憑。 保險公司拒絕理賠，阿如非常不服氣，於是向保險事業發展中心申訴。 保發中心調處認為，阿如進行的第二次手術，是否為因癌症引起的併發症，有兩種說法。 一種是狹義說，必須限於癌症直接引發的併發症，才在給付範圍內。 另一種則是廣義說，只要與癌症的發生有「相當因果關係」的併發症，都在理賠範圍內。 如果採廣義說，阿如的第二次手術就在理賠範圍內。 由於目前保單條款並未就癌症併發症明確定義結婚，臨床醫學上也沒有具體、統一的定義，保單招攬人員通常也不會清楚說明，使得保戶在購買保險時會有所期待。 因此，保發中心認為，保險公司應考量保戶購買癌症保險的合理期待，只要跟癌症有相關因果關係，且又在一般併發症可能產生的合理時間範圍內者，都可從寬認定屬於癌症併發症範圍，並建議對阿如賠付保險金。 從此個案可提醒保戶注意，治療癌症的醫療行為所引起的病症，並非全部都不是癌症的併發症，保戶若面臨類似的狀況，可向保險公西裝司據理力爭。 當然，癌症併發症的認定涉及醫療行為，是不是併發症的範圍，實際認定仍須視不同個案情況而定。 除此，保戶也要看清楚自己投保的癌症險條款規定，並不是所有癌症險保單都含蓋因癌症引起的併發症，尤其早期的保單條款，可能並未將癌症引起的併發症列入保障範圍。 【2008/12/11 經濟日報】
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